[서식1]

안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신청인	상호 또는 법인명칭				법인등록번호
	소재지				전화번호
	대표자				생년월일
직무분야	건축분야 [ ] 종합분야 [ ]
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
영도구청장						귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 안전점검 수행기관 지정 신청서 및 접수증 1부 [서식1] 2. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식2] 3. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식3] 4. 서약서 1부 [서식4]							수수료 없음

지 정 신 청 서
※ 접수번호		2023-영도구-안전5-
대 표	업 체 명			사업자등록번호
	대표자명			주민등록번호
	주 소			전화번호(FAX)
	E-mail
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다. 2023 . . . 신청인 : (인) (대표자) 부산광역시 영도구청장 귀하
----------------□------------- 절 취 선 --------------□----------------
지정신청 접수증
※ 접수번호 2023-영도구-안전5-							접 수 인
업 체 명			사업자등록번호
대표자명			주민등록번호
주 소			전화번호(FAX)

[서식2]

안전점검 수행기관 자기평가서

<사업수행능력>

평 가 항 목		배점범위	세부기준 및 배점		평가	비고
1. 참여기술인		30
1-1	책임기술인	10	・책임기술인 안전점검 수행실적 - 정기안전점검 수행실적 건수 × 1점			최대 10점
1-2	보유기술인	20	・특급기술자: 4점 × 인원
			・고급기술자: 3점 × 인원
			・중급기술자: 2점 × 인원
			・초급기술자: 1점 × 인원
2. 유사용역 수행실적		20	・건축공사장 안전점검 수행실적		기재불요
2-1	건수	10	- 20건 이상			10점
			- 15건 이상 ~ 20건 미만			9점
			- 10건 이상 ~ 10건 미만			8점
			- 5건 이상 ~ 10건 미만			7점
			- 5건 미만			6점
			- 미제출			0점
2-2	금액	10	- 1.6억 이상			10점
			- 1.3억 이상 ~ 1.6억 미만			9점
			- 1.0억 이상 ~ 1.3억 미만			8점
			- 0.7억 이상 ~ 1.0억 미만			7점
			- 0.4억 이상 ~ 0.7억 미만			6점
			- 0.4억 미만			5점
			- 미제출			0점
3. 업무중첩도		30	영도구 소재 건설공사 안전점검 수행기관 지정 실적이 낮은 순서대로 배점	1순위		30점
				2순위		20점
				3순위		10점
				4순위 이하		5점
4. 신용도평가 (신용평가등급확인서)		20	・A- 이상			20점
			・BBB- 이상			18점
			・B- 이상			16점
			・CCC+ 이하			14점
			・미제출			0점
총 계		100	평가점수

1. 참여기술인

▹ 1-1 책임기술인

가. 금회 공고하는 건설공사의 안전점검을 수행할 책임기술인에 대한 실적을 말하며 「건설기술 진흥법 시행령」 제100조 제6항에 따른 ‘안전점검책임기술인’의 자격요건을 충족하여야 함 (미달 시 실격)

나. 공고일 기준 최근 3년 이내 「건설기술진흥법」 에 따른 건축공사장 정기안전점검을 수행 완료한 실적 (1개소 현장 2회 실시하더라도 1개소 인정)

다. 자격 서류는 건설기술인 경력증명서 및 용역수행실적을 증명하는 서류를 제출하여야 하며, 증빙서류가 없는 경우거나 발주처·사업명·책임정도 등이 불명확한 경우에는 불인정

▹ 1-2 보유기술인

가. 건설기술인 경력증명서 상에 ‘건축, 토목 및 안전관리’에 한하여 인정 (중복 불인정)

2. 유사용역 수행실적

가. 건수: 공고일 기준 최근 3년 이내 「건설기술진흥법」 에 따른 건축공사장 정기안전점검 및 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」에 의한 건축물의 정밀안전진단을 수행 완료한 실적

나. 가격: 공고일 기준 최근 3년 이내 「건설기술진흥법」 에 따른 건축공사장 정기안전점검 및 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」에 의한 건축물의 정밀안전진단을 수행 완료한 실적의 안전점검비용 합계

다. 1개소 현장 2회 실시하더라도 1개소 인정

※ 안전관리계획의 안전점검비용이 1억원 미만인 경우에는 평가항목 2.유사용역 수행실적 항목을 생략한다.

3. 업무중첩도

가. 「건설기술진흥법 시행령」 제100조의2에 따라 지정공고일 기준으로 최근 1년간 영도구에서 지정한 건축분야 안전점검 실적에 한함

나. 업무중첩도가 같을 경우 공동점수를 인정하며, 차순위 신청자는 공동점수 신청자 수 이후 점수를 산정

예) 업무중첩도: A기관(10회), B기관(6회), C기관(6회), D기관(8회)

배      점: B기관(1순위, 30점), C기관(1순위,30점), D기관(3순위,10점), A기관(4순위, 5점)

[서식3]

유사용역 수행실적

구 분		연번	발주청	사업명	용역기간	금액	비고
유사 용역 수행 실적	전체				~
					~
		소 계(용역건수)

※ 작성요령

1. 전체실적은 공고일 기준 최근 3년 이내 건설기술진흥법 시행령 제100조 제1항 각호의 기준에 따라 실시한 건축공사장점검을 수행 완료한 실적 기재(1개소 현장 2회 실시하더라도 1개소 인정)

2. 관련수탁기관에서 발급한 경력증명서 및 용역수행현황 확인서 등에 의해 평가함

※ 안전관리계획의 안전점검비용이 1억원 미만인 경우에는 평가항목 2.유사용역 수행실적 항목을 생략한다.

[서식4]

업무중첩도

구 분		연번	사업명	지정일자	용역기간	비고
업무중첩도	영도구 관내				~
					~
		소 계(용역건수)

※ 작성요령

1. 영도구 관내 실적은 「건설기술진흥법」시행령 제100조의 2에 따라 공고일 기준 최근 1년 이내 지정된 안전점검 실적 기재

- 안전점검 수행기관 지정 공고 1호당 1건으로으로 간주

2. 영도구 관내 실적이 없는 경우 ‘해당없음’으로 기재하여 제출

[서식5]

안전점검 수행기관 가격제안서
가격내용	사 업 명
	제안가격	금 원정(￦ 원정) ※부가세별도
신청자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생년월일
본인은 「건설기술진흥법」 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행기관 가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 가격제안 최저가를 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 영도구청장 귀하

[서식6]

서    약    서

□사 업 명 : 영도구 재활용선별장 현대화사업 신축공사

본인이 상기 건설공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어,

자기평가서는 「건설기술 진흥법」, 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 및 당해 안전점검 수행기관 지정 모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하며 제출된 신청자 평점 중“허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리하고 관련 협회에 이 사실을 통보되는 것에 동의하며,

제출한 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 안전점검 수행기관 지정에 영향을 주는 사항이 본인의 고의나 과실로 사실과 다르게 작성된 경우에는 관련규정에 의거 참가 제한, 벌점부여 및 부정행위 안전점검 수행기관 지정 등의 행정처분 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하며 이에 따른 민․형사상 모든 책임을 감수하겠으며, 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

년        월        일

업  체  명 :

대  표  자 :   (인)

영도구청장 귀하